新型医联体背景下的智慧医疗建设模式与路径研究卢喜烈 苗 锋 应致标

中国卫生信息管理杂志

1 引言

当前，我国慢性病呈多发趋势，群众卫生保健需求日趋增加，而受经济发展水平的影响，城乡、区域之间优质医疗资源配置失衡，大医院医疗资源过度利用和基层医疗资源利用不足现象并存，基层医疗资源闲置现象严重。为加快推进医疗卫生体制改革向纵深发展，国家先后出台了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[1]《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》[2]《关于印发中国防治慢性病中长期规划（2017-2025 年）的通知》[3] 等一系列指导性文件，旨在推动建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，提升基层医疗卫生服务能力，逐步建立与居民健康需求相匹配的整合型医疗卫生服务体系，全面改善人民群众健康水平。

2 当前智慧医疗现状

智慧医疗是指“是一套融合物联网、云计算等技术，以患者数据为中心的医疗服务模式。”[4] 医疗信息化是智慧医疗发展的关键。目前，我国医疗信息化建设处于从临床信息化向区域医疗信息化转变的阶段，智慧医疗发展迅速。

主要表现为：

一是临床信息化建设日臻完善。

我国绝大多数三级医院和二级医院使用了电子病历系统，部分发达地区的乡镇卫生院也拥有了医院信息管理系统，而且部分地区已经实现了与省市医疗机构的联网，江苏、上海[5]、浙江等地已经实现了区域内电子病历共享。

二是区域卫生信息化建设框架基本显现。

国家积极推进国家级、省级、区域三级卫生信息平台建设，个别地区已经建成了省级卫生信息化管理平台，如云南省基于“大卫生”的概念，与IBM 打造了省级医疗信息化资源整合体系，涵盖了公共卫生服务、医疗服务、药品供应保障、行政管理和医疗保障五大体系信息系统。

三是重点应用系统功能逐步深化[6]。

医疗“一卡通”、预约挂号系统、远程医疗、急救医疗等都得到了较大发展。虽然我国智慧医疗建设在国家的支持下取得了阶段性成果，但目前仍处于基础阶段，智慧医疗的智能化、数字化、网络化优势尚未充分发挥，传统医联体发展具有一定局限性[7]，智慧医疗服务评价体系不完善，关键技术保护机制不健全，数据的规范化管理水平较低，卫生信息资源共享程度不高，系统安全问题面临考验[8]。

为此，我们探讨了新型医疗联合体模式下智慧医疗体系的建设模式和实现路径，为加快推进我国区域医疗资源纵向整合和提升基层医疗卫生服务水平提供参考。

3 智慧医疗总体设计

3.1 总体思路

在《国务院办公厅关于推进联合体建设和发展的的指导意见》[9]的指导下，采用云技术搭建智慧医疗云平台，以云平台为纽带，在县（区）域范围内分别面向城市和乡村建设城市医疗集团和县域医共体，形成“县（区） - 乡（街道） - 村（社区）”的三级医疗服务体系，云平台可与区域卫生信息平台、基层卫生信息平台、医院信息系统（HIS）实现互通。

建设分级诊疗和双向转诊、基层慢病管理、居家健康管理、家庭医生签约管理等服务体系，提高基层医疗机构的诊断能力，为百姓提供健康检测监测、远程会诊、视频问诊、双向转诊、慢病跟踪管理、居家健康管理等服务，实现全国各级医疗服务机构、健康检测终端、居民及相关管理机构的联接。

并在条件许可的情况下与社保、支付、药品配送等第三方服务机构对接，打造智慧医疗服务的闭环。在此基础上，针对省市县大型医疗机构业务交流和县内上转疑难重症患者等需求，可向上依次对接市级、省级、国家级医疗资源，逐步搭建起远程医疗协作网络体系，实现省、市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）5 个层级数据互通和医疗资源共享，打造整合型、一体化的医疗卫生服务网络体系。

3.2 系统功能

3.2.1 远程医疗会诊

由申请方通过云平台向专家端申请远程会诊，受邀方接受申请，开展远程会诊并出具诊断意见及报告。依托远程会诊平台，实现小病社区解决，疑难急重疾病通过远程会诊系统接受专家的服务，必要时再进行远程会诊，以真正达到资源共享的目的。

3.2.2 远程影像诊断

通过医学影像处理系统、远程医学影像阅片及讨论系统，利用影像数字化一体机，将医院现有检查设备生成的结果进行数字化转换存储，通过网络远程访问病历数据，将患者的医学影像资料和病历资料完整地传递给影像诊断专家，从而获得权威诊断。

3.2.3 远程心电诊断

申请方在诊断申请模块中新建诊断申请单，输入申请信息和患者病历信息，保存申请单后启动心电诊断系统做检查，心电诊断系统返回检查的报告和诊断意见。申请方可在诊断管理模块查看诊断意见和检查报告并打印报告单。

3.2.4 远程病理诊断

利用远程病理检查诊断平台，把传统切片进行数字化并传到专家端，由专家对病理组织图进行分析，并在远端控制显微镜，观察显微镜下的组织病理图片，出具病理诊断报告。

3.2.5 远程医学教育

通过云平台，面向医生开展远程医学教育。远程教育可分为涵盖远程教学查房、远程病案讨论、远程手术示教、远程护理示教等的实时交互和涵盖远程专题讲座、远程学术研讨等的课件点播两种培训模式。

3.2.6 远程预约挂号

基层医生依据患者病情需要，可通过平台提供的省级医院专家出诊表和专家预约挂号情况进行预约挂号、预约检查、转院申请，受理过程会通过短信的方式通知医生或病人。

3.2.7 双向转诊

通过平台，下级医院将超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊；反之，上级医院将病情得到控制、情况相对稳定的患者可通过平台转至下级医院继续治疗、康复[10]。

3.2.8 远程手术示教

系统通过医院HIS 手术排班系统获取手术室当天手术排班信息，同时接受各视频示教终端的示教申请，审批通过后可以进行视频示教。主要方式有实时的远程手术示教、手术录像存储及查询、手术现场即时拍摄、专家远程会诊。

3.2.9 健康管理

借助云平台和可穿戴智能监测终端设备，老年人、慢性病人可以在家进行健康监测，并实现数据实时上传，医生针对数据可以开展针对性远程健康干预管理等服务。主要业务流程包括慢病指标测量、慢病查询、视频走访。

4 实现路径

4.1 采用信息化技术，建立医疗信息和资源流动通道智慧医疗体系

建设的前提是机构间、区域间数据互通共享，而实现这一基础目标的手段即信息技术。采用先进的云技术搭建覆盖区域的云平台，以云平台为纽带，依托县（区）- 乡（街道）- 村（社区）医疗机构，建设覆盖“县- 乡- 村”的三级医疗服务体系，打通上级医院优质医疗资源向基层流动的通道。平台应开放接口，视需要对接县级以上优质医疗资源（如远程会诊、远程诊断、远程教育等资源），使顶级优质医疗资源可以辐射到基层医院，形成远程医疗协作网，提高基层医院医生业务水平。

4.2 以慢性病为入口，探索建设面向基层的疾病预防管理体系

我国慢性病患病人数多，慢病患者对基层长期的医疗服务需求巨大，传统的基层公共卫生服务仅针对高血压、2 型糖尿病患者，服务内容局限于检查发现、随访评估和分类干预、健康体检，服务质量和效率不高。基于先进信息化技术的基层疾病预防管理体系建设，首先搭建慢病管理平台，实现慢病的分级分层及依据危险等级的警示、自动编制随访计划、规范治疗方案推荐、用药禁忌与危险性警示等。其次，在社区卫生站点（村卫生室）安置智能健康检测终端，建立起小型体征监测和生化检查中心，面向居民开展便携式健康数据采集。通过慢病管理平台与居民电子健康档案的对接，实现站点检查数据自动上传、自动录入管理，打造基层慢性病检查管理的基础单元。

4.3 以家庭医生签约服务为抓手，构建信息化支撑下的基层社区卫生服务新模式

依据地区家庭医生签约服务落实情况和基层医生需求[11]，基于智慧医疗云平台开发患者移动随访管理系统，通过平台随访功能和智能手机App 优势，实现随访检测数据的自动上传和健康档案的实时更新，对患者的分类、分层管理和个性化的健康干预管理服务，提升基层家庭医生随访工作能力。开发家庭医生签约服务管理系统，围绕医务工作者管理、团队管理、系统关联管理、查询统计和绩效考核管理等服务。实现家庭医生签约服务的精准量化，管理的规范化和科学化。

4.4 借助云平台，通过融合第三方养老服务将区域医疗卫生服务延伸至民政养老体系

依据地区家庭医生签约服务要求，由社区医生与老年人家庭建立签约服务关系，为老年人提供连续性的健康管理服务和医疗服务，使医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。

具体实现方式为：基于智慧医疗云平台开发老年居家综合服务系统，并开放标准化接口，对接民政养老系统，打通医疗与民政数据互通通道，老年人医疗健康数据可以在医疗和民政养老平台同步更新，老年健康出现异常时，养老管理员和家庭医生也可以同步接收到预警信息，并对老人开展及时施救。在此基础上，引入第三方机构服务，逐步建立起涵盖综合管理、健康保障、健康饮食、紧急救助、生活协助、文化生活6 大领域的居家养老综合服务。

4.5 建立和完善相关配套体系

基于平台逐步融合对接医保平台、支付平台和医疗卫生/ 基层公共卫生平台，加强对药品耗材的监测使用管理，同时可逐步引入连锁药店服务，建设药物配送等配套体系，打造诊疗服务的闭环。

5 应用成效

5.1 构建了一个管理的闭环

项目建设涵盖了医联体中的医疗共同体（也适用于医疗集团）和远程医疗协作网建设，功能涵盖远程医疗支撑和慢病落地管理，并为慢病管理向全面健康管理服务延伸奠定基础。形成支撑- 落地管理-健康服务的闭环体系。

5.2 解决了传统分级诊疗中的难点问题

基于平台有效解决了数据的互联互通、信息共享机制，打通了资源流动的通道，促进了优质医疗的优化配置，为术后康复患者和慢病患者的居家健康管理提供医疗技术支撑，基层医疗的作用得到充分的发挥。

5.3 推动了家庭医生签约制落地实施

围绕公共卫生服务的目标，强化基层站点的建设满足百姓居家健康的有效管理需求。同时，将人工智能技术应用与慢病管理，用机器代替人工完成重复繁琐的工作，村医聚焦重点患者人群，提升了工作的效率，解决了签约医生面临的医生资源及能力不足的问题。

5.4 大病发病率得到有效控制

基层慢性病预防和管理体系的建设，特别是定期个性化的干预及疾病筛查，能够有效降低大病发病率，使慢病的有效管理率得到提升。实践证明康复医疗中心 智慧预约系统，大病发病率的下降，也使区域医保费用增长的态势得到有效的控制。

6 典型实践案例

2012 年，浙江省桐庐县启动智慧医疗项目，基于健康管理云平台建立智慧医疗服务体系，推动了顶级医疗卫生资源下沉，将慢病管理落实到村，实现了分诊转诊不出县、慢病管理不出村。项目建设覆盖了全县14 个乡镇约40 余万人口。

截至目前，共实施转诊800 多例，基层首诊比例累计提高23 个百分点，慢病发现率提高3 个百分点，干预率提高12~30 倍，危险率下降30%~90%。项目建设还实现了农村百姓就近诊疗和基层药物配送，推动了以“健康树”为名的家庭签约服务落地实施，实现签约人数12 万余人，在桐庐民生实事项目投标表决中位居第一名。该项目被杭州市政府列入物联网推广应用首批示范项目，经济和社会效益均非常显著。

7 结语

现阶段康复医疗中心 智慧预约系统，在国家的大力支持下，我国智慧医疗体系建设取得了阶段性成果，并呈现出可持续发展和科学发展的态势。但是，由于我国医疗卫生体制机制不健全，医联体建设也处于不断摸索阶段，智能化、数字化、个性化的医疗服务优势并未得到充分发挥。因此，迫切

需要应用先进技术，从区域卫生发展的全局出发，以新型医联体建设为助力，纵向整合医疗资源，优化医疗资源配置，实现医疗资源的最大化利用。■