三级公立医院运营管理发展趋势展望

2020年7月1日，国家卫生健康委员会（以下简称“国家卫生健康委”）发布《国家卫生健康委办公厅关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》（国卫办医函（2020）515号）（以下简称“《通报》"），这是我国实行公立医院改革以来，第一次由国家统一建立标准体系对三级公立医院进行绩效考核互联网医院运营目标，具有划时代的意义。以此次《通报》为切入点，回顾三级公立医院运营管理如何一步步完善，并在此基础上考察三级公立医院改革的得失之处，将有助于我们展望未来运营管理发展趋势，为未来进一步发展提供意见和建议。

一、医药费用和收支结构

总体而言，三级公立医院的运营与内部管理能力不断得到提升，具体体现在医药费用增幅趋缓、收支结构不断优化两个方面。

（一）医药费用增幅趋缓从医药费用增幅来看，《通报》数据显示，与2016年相比，2018年全国三级公立医院门诊次均费用、住院次均费用增速放缓，住院次均药品费用、门诊次均药品费用下降。2015年《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发（2015）89号）发布后，公立医院综合改革考核评价工作将区域医疗费用增幅作为主要监测指标，各地主管部门和医院均出台各项控费措施。以地区典型案例来看，2019年6月15日北京实施医耗联动综合改革以来至2019年年底，医药费用较去年同期增长6.2%，门急诊次均费用、出院例均费用分别增长0.9%、2.6%，是近15年来医药费用增幅最低的一个时期。这些都体现了公立医院的改革使得医药费用增幅呈现整体平稔趋势，不合理增长得到有效控制。（二）收支结构不断优化从收支结构来看，《通报》数据显示，三级公立医院收支结构呈现“三升三降"的趋势。医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比重、人员支出占业务支出的比重以及收支结余稳步提升，收入结构不断优化；万元收入能耗支出、资产负债率、辅助用药收入占比则稳步降低。此前实施的药品零加成政策已经初见成效，而耗材零加成的逐步推进也将进一步帮助医院控制费用不合理增长；通过医疗服务价格调整弥补药品耗材零差率产生的政策性亏损，在帮助切实提高医务人员待遇水平的同时，也让医院的收支结构更加合理。

二、医院管理模式

三级公立医院的运营与内部管理能力之所以得以不断提升，主要是由于医院的管理模式顺应医改需求。（一）精细化管理水平逐步提高随着医改的不断深入，现代医院管理制度、公立医院绩效考核、取消药品耗材加成等对医院管理提出了更高的要求。因此，医院纷纷对照医改要求，努力做到刀刃向内深化自身改革、转换运营机制，在发展方式上实现了从规模扩张型向质量效益型转变，从而提高医疗质量；在管理模式上也从粗放管理向精细管理转变，从而提高服务效率。三级公立医院精细化管理水平逐步提高，医院运行成本合理降低，节约型医院建设稳步推进，“腾笼换鸟”调结构初见成效。（二）收支结构更加合理一方面医院顺应按疾病诊断相关分组（ ，DRGs）发展趋势，精细化成本管理，从而削减了各科室、项目、病种不必要的开支，既为病人降低了费用，又为医院节省了成本，做到了节流，实现了双赢：另一方面取消药品耗材加成和医疗服务价格调整使得成本结构更加合理，进一步体现了劳务的价值，三医联动改革深化使得药品和医用耗材采购的机制进一步完善，压缩了药品和耗材价格，从而控制医疗费用不合理的增长，使得医院的收支结构更加合理。（三）薪酬制度进一步完善2017年，《人力资源社会保障部财政部国家卫生计生委国家中医药管理局关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》（人社部发（2017）10号），为合理确定公立医院薪酬水平，提出了“两个允许”的概念：允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。“两个允许"政策的落实使得公立医院薪酬制度进一步完善互联网医院运营目标，科学评价医务人员劳动付出，这让医院实现不断优化人员支出结构成为可能。因为允许优绩优酬、多劳多得，使得医务人员的技术劳务价值得以不断提升，收入也逐步改善，三级公立医院人员支出占业务支出比重从2016年的32.56%上升至2018年的35.45%。同时，由于薪酬激励，也使得医务人员更有积极性，从而让医院整体运营效率稳步提升。

三、医院整体运营效率

为实现精细化管理，医院在成本管理、绩效评价、薪酬制度等多方面进行了改革。（一）严格成本管理为了控制次均费用，同时严格成本管理，不同医院进行了不同的尝试。部分医院试点进行按科室、按项目、按病种绩效考核。一方面加强对成本性质的分析，全面规划成本开支，调整预算计划，最大程度压缩可控的固定成本；另一方面积极下沉科室，与科主任交流，指导科室削减不必要的开支，提高资源使用效率，为部门降成本提效率起到了良好的效果。部分医院则转变成本计算方式，提出药品耗材从过去按领取即计入成本改为现在实际消耗方计入成本，做到加强成本核算的精细化管理，明确医院的盈亏。部分医院利用信息化技术，开发医院综合运营管理系统（ ，HRP）软件，将人力资源管理、物资管理、财务管理相贯通，形成以预算为主导、成本控制为目的闭环管理，逐步加强医院内部控制。医改倡导的全面预算管理把医院的计划目标细化分解到各个部门和科室，通过分析科室收支平衡点，与目标管理绩效紧密关联，实现预算绩效一体化；运营助理制度将业财管理相融合，弥补医院科室经济管理的不足，从而加强医院运营管理，提高医院及科室职业化管理能力以及运营效率和效益，这都为医院的精细化管理提供了路径。（二）改革薪酬制度薪酬制度改革也是公立医院改革的重要任务之一。2017年，上海、江苏、浙江、安徽等11个综合医改试点省份各选择3个市（州、区）开展为期一年的公立医院薪酬改革试点。2018年，公立医院薪酬改革试点进一步扩围。同时，各地也积极探索优化公立医院薪酬结构、合理确定公立医院薪酬水平。陕西省进一步完善岗位绩效工资制度，绩效工资中用于激励员工的比例原则上不低于绩效工资总量的60%。江苏省适当提高公立医院绩效工资总量水平，合理体现医务人员技术劳务价值；扩大内部分配自主权，绩效工资全部由公立医院自主分配。

四、建议

分析发现，三级公立医院在运营管理上依旧存在短板问题需要解决，想要优化收支结构、改善管理能力，未来的医院管理改革依旧任重道远。

（一）关注医院发展不平衡的问题医院发展不平衡仍是一个客观问题。中西部医院在一定时间里处于靠后状态，未来除了纵向比较，还应该横向比较，看到不同地区医院的动态变化，让发展稍微靠后的医院有动力改进工作。建议设计增量指标评价医院绩效，关注不同地区医院的改善和进步。除了评价标准外，未来也应该加强欠发达地区的医疗资源配置，例如东西协作、对口支援等，推进国家医学中心向中西部城市倾斜，改善医疗条件，提高协同发展质量，进一步顾及医疗卫生层面的公平性。

（二）区分正常的异地就医和因医疗短板产生的外地就医应该注意区分异地就医的正常现象和因医疗短板而产生的外地就医。通过异地就医流向数据分析，进一步补齐当地医疗短板，让百姓就医更方便。同时，需要加强学科建设，引入互联网远程诊断等方法，通过技术手段进行明确的诊断，通过专家指导实现治疗，从而减少病人异地流动。

（三）通过内部精细化管理促进医院发展未来随着我国经济的转型，财政对医疗卫生的投入增速将会放缓，医保的投入和管理也或将逐步缩紧。面临外部因素的变化，医院需要通过内部精细化管理来获得发展。未来医院需要降低运行成本，让有限的经费发挥最大的效益。对医院管理者的考核也应该相应调整，向降低医院运行成本、避免浪费、科学管理经费等精细化运行管理转变。

（四）持续探讨和调整医生的绩效考核机制和薪酬给付机制目前医生的收入主要靠服务量取得，医生为了多争取收入而增加不必要的医疗服务也比较普遍。所以，未来医生的绩效考核机制和薪酬给付机制需要持续探讨和调整，需要制定科学的分配方法，争取在相对负荷而不是超负荷的状态让医生获得合理收入，提高医务人员工作积极性。

（五）提升公立医院综合能力医改新政策的出台对公立医院未来的运营管理模式提出新的挑战。比如，新医改背景下对医疗机构实行分级诊疗的工作要求、“互联网+医疗"等新型医疗服务模式、连锁诊所、医生工作室、医生集团等新生业态都会对传统医疗卫生服务造成冲击。先前出台的政策的执行效果也对未来公立医院运营管理模式造成影响。公立医院必须坚持公益性质，注重内涵发展，提升综合能力。一是要转变发展思路，加强能力建设，使医院发展从规模扩张转变为内涵式高质量发展；二是要优化资源配置，做到布局学科规划，使医院能够在适应常态化管理的同时提高传染病防治能力；三是要发挥绩效导向，使医院能够保障人员待遇，同时待遇上要对公共卫生、急诊等有所侧重；四是要转变运营模式，通过加强预算和成本管理，将医院的精细化管理落到实处。总之，公立医院应当以高质量运营为目标，通过提高医教研防协同能力来优化资源配置，通过业财融合来强化财务管理体系建设，通过现金流管理、供应链管理来加强资产管理，通过降低能源消耗来加强后勤管理，通过内部控制、形势研判来完善运营风险防控体系，通过实物流、资金流、业务流、信息流四流合一来实现运营信息化管理，通过全面考核、改善内部管理来加强绩效考核，明确成本效率优先的运营原则，理顺运营机制做到高效协同，完善制度体系使医院发展规范有序。