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国家层面首提“互联网医疗首诊”深度分析, 放开首诊还有哪些路要走 ?

国家层面首提“互联网医疗首诊”

4 月 14 日,国家发改委、中央网信办联合印发《关于推进“上云用数赋智”行动培育新经济发展实施方案》。方案提出:“以国家数字经济创新发展试验区为载体,在卫生健康领域探索推进互联网医疗医保首诊制和预约分诊制,开展互联网医疗的医保结算、支付标准、药品网售、分级诊疗、远程会诊、多点执业、家庭医生、线上生态圈接诊等改革试点、实践探索和应用推广。”

这是国家层面首次提出探索将首诊纳入互联网医疗、医保,突破了国家互联网医疗的现行政策规定。

之前互联网医疗为什么不能首诊互联网医疗严禁首诊的规定始于 2018 年。2018 年 9 月 11日,国家卫健委和国家中医药管理局联合发布了《互联网诊疗管理办法(试行)》、《互联网医院管理办法(试行)》、《远程医疗服务规范(试行)》三个文件。三个文件对互联网医疗的准入、运营和监管提出了一系列要求,其中就包括“不得对首诊患者开展互联网诊疗活动”。

我们认为,监管是以“安全第一”的理念作为所有行动的出发点。具体体现在以下三个层面:

1)顶层监管层面,首先建立省级监管平台。

《互联网医院管理办法(试行)》规定,各省在进行互联网医院准入审批流程之前,首先需要建立省一级的互联网医疗服务的监管平台。如果省里边没有建立起互联网医疗服务监管平台的话,就不能审批互联网医院,这个监管的平台要对所有的不仅仅是互联网医院,还包括互联网诊疗、远程医疗服务,要对所有通过互联网的在线医疗服务进行监管。

2)医院准入层面,互联网医院必须依托线下实体医院并拿到执业许可。

《互联网医院管理办法(试行)》对互联网医院的定义包括两种:一种是作为实体医疗机构第二名称的互联网医院,第二种是依托实体医疗机构独立设置的互联网医院,两者都离不开线下实体医院。在准入方面,只有拿到《医疗机构执业许可证》的医疗机构才有资格开展互联网诊疗活动;医疗机构不得在互联网诊疗中开展“未经卫生健康行政部门核准的诊疗科目”。

3)在微观运营层面,对医生和第三方机构的资质、权限均提出严格要求。

医师开展网上诊疗须有 3 年临床经验。开展互联网诊疗的医师、护士应当能够在国家医师、护士电子注册系统中查询,并进行电子实名认证。并且,医师需要具有 3 年以上独立临床工作经验,并经其注册医疗机构同意,方可开展互联网诊疗活动。医生在遵守《处方管理办法》的基础上,可以为常见病、慢性病患者在线开具处方,处方必须由医师电子签名,经药师审核后医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。

互联网医疗严禁首诊,同样是出于“安全第一”理念下严监管的延续。互联网医疗的大规模推广的基础是不出现误诊率的提高。而在当时主要有两大阻碍因素:

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1)互联网医疗无法有效进行检测。

问诊、沟通无法替代心电图、B 超、抽血化验等辅助检查,为医生做出正确诊断增加障碍。

2)监管手段不成熟。

互联网平台上的所有诊疗行为,应该确保被全程记录和监控,以便对于医生的诊疗行为和诊疗方案(处方)进行回溯、监督。

基于此,互联网医疗严禁首诊。首诊时病人必须在线下医院建立档案,做完检测,留下数据,后续基于首诊的健康档案、检验结果、过敏史、用药史等关键信息做出复诊诊断,成为互联网医疗更为稳妥的开展方式。

为什么现在考虑放开首诊我们认为目前放开互联网医疗首诊的时机已逐渐趋于成熟:

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第一,我国医疗资源供需失衡,需要扩大互联网医疗范围进行调节。

美国于 2017 年全面放开互联网医疗首诊。2017 年 5 月 27 日,德克萨斯州州长 Greg 通过了该州的远程医疗立法法案(即参议院法案 及众议院法案 ),废除了医生只能在与患者面对面接触之后,才能为其提供远程医疗服务的规定。作为全美 50个州中最后一个废除此项规定的州,德州远程医疗法案的通过让一众远程医疗公司,如、 Well、 on 和 MD Live 等,得以将其远程医疗业务扩展至全美市场。

探寻美国互联网医疗首诊放开的原因,医疗资源分配不均的问题是互联网医疗首诊需求迫切的根本原因。根据美国人口调查局,2017 年德克萨斯州拥有大量农村贫困人口,35 个郡没有任何家庭医生;人口增长速度位居全美第一,人均保健医生的数量却位列倒数第五。医疗服务的获取在德州是困难的。

而这一情况,我国中西部同样存在。我国医疗资源集中于中心城市大型二、三级医院,同样存在医疗资源供给和需求错配的难题。历史上推进分级诊疗就是以解决这一问题为诉求。我们认为互联网医疗放开首诊,同样有利于解决医疗资源分配不平衡的问题。

第二,支持互联网医疗首诊的底层IT条件已经大为改善。

互联网医疗首诊的困难之一是,在电子病历不完善的情况下,病人历史病例数据留在纸质病历本上,导致医生无法在线上首诊时获得病人过去的健康档案和用药信息。而 2017 年卫健委发布《国家医疗健康信息区域(医院)信息互联互通标准化成熟度测评方案(2017 年版)》,2018 年卫健委发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》,分别加码院内互联互通和电子病历建设,并以 2020年作为二、三级医院电子病历建设的考核年。经过一段时间的建设,目前医院电子病历普及率和互联互通成熟度已有所提升,为支持互联网医疗首诊打下基础。新冠疫情期间互联网医院平台建设加码,互联网医疗对于减轻医院流量起到了积极作用,普及率和医院接受程度也有所提升。

第三,目前不能排除新冠病毒将长期存在的可能性。

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这就让传统的就医行为成为一种高风险的行为,通过放开互联网医疗,对就医渠道进行补充,减轻到医院线下就诊的病患压力,就成为具有现实意义的事。我们认为,如果新冠病毒无法像 SARS 病毒一样完全消失,那么互联网医疗可能会发展为一种常态化的医疗就诊方式。

放开首诊还有哪些路要走?

我们认为本次政策首提“首诊”的意义在于明确未来政策方向,而实际落地仍有较多基础建设需要进行。

第一,电子病历建设,数据标准统一仍需进一步加强。

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电子病历是医疗数据数字化的入口。互联互通的区域卫生信息平台,以及电子病历的数据库,能够把电子病历和居民的电子健康档案连接起来。在线开展复诊并且开具处方时,为医生提供患者健康档案和历史资料,辅助医生做出准确的判断。这一基础若不成熟,将直接影响到互联网医疗首诊的误诊率,进而影响互联网医疗的普及。

第二,区域医疗互联互通,数据融合仍需跨越障碍。

放开互联网医疗首诊的意义,在于能够跨越地域限制,整合医疗资源和医疗需求的相关信息,为更广泛的患者群体提供医疗服务。实现这一点需要院内互联互通和区域医疗机构之间互联互通,数据融合水平进一步提升。

第三互联网医院管理办法 严禁首诊,互联网医疗监管体系需进一步完善。

互联网医疗开放首诊涉及医疗安全和医疗体系的严肃性,如果放开互联网医疗首诊,必须通过一系列措施,做到互联网线上诊疗服务产生的数据全程留痕,可查询、可追溯,同时保证访问处理数据的行为可控、可管,确保患者的就医安全。

第四,医保参与互联网医疗的方式和深度需要进一步细化。

互联网医疗开放首诊的一个外部性影响,在于提升了医疗服务获取的便利性,可能导致整体医疗服务需求量的提升。而医保端作为整个医疗体系的最大支付方,可能需要面对医保基金运行压力的加剧。换言之,平衡好医疗支付方的利益,才更有可能让整个系统稳定健康运行。在这个过程中,医保支付方式的改革互联网医院管理办法 严禁首诊,商保的进一步参与,都仍需完善。