单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊部办公室/互联网医院管理办公室

DOI：10.3760/-20

摘 要

互联网医院逐步成为我国医疗服务体系的重要组成部分，但其在质量与安全等方面的问题逐渐凸显。华中科技大学同济医学院附属同济医院互联网医院基于对前期存在问题的分析，应用全面质量管理理念，从互联网医院的诊疗特点出发，构建了互联网医院质量管理体系并自2022年1月开始实施。该质量管理体系包括互联网医院质量管理保障体系、线上线下一体化质控体系和互联网诊疗特色质控体系3个维度，从完善互联网医院质量管理的组织保障、制度保障和人员监管等基础保障环节建立管理保障体系，从基础质控、环节质控和终末质控3个方面建立线上线下一体化的质控体系，以及根据互联网医院的诊疗特色分别建立患者端、医生端和信息安全方面的质控体系。推行此质量管理体系后，2022年该院的接诊量为2 155 226人次，较2021年增加115%，医生对图文咨询的24 h内回复率由2021年的78.53%提升至2022年的91.10%互联网医院规范，复诊患者通过互联网医院开立检查检验单的比例由2021年的80.51%提升到2022年的82.64%。可为我国互联网医院质量管理建设提供参考。

前 言

我国明确鼓励依托医疗机构发展互联网医院，并就互联网医疗服务内涵、准入、执业规则、监督管理、诊疗监管等方面制定了相关管理办法[1,2,3]。新型冠状病毒感染(以下简称新冠感染)疫情发生以来，越来越多的实体医疗机构开始建设互联网医院，截至2022年10月，全国已设置2 700余家互联网医院[4,5]。互联网医疗在满足人民群众日益增长的医疗服务需求、优化医疗资源配置等方面发挥了巨大作用，已成为现代医疗服务体系的重要组成部分[6,7]。然而，互联网医院在线上线下服务融合、医疗质量与安全管理等方面的问题逐渐凸显[8,9,10]。华中科技大学同济医学院附属同济医院(以下简称同济医院)于2019年开始建设第二名称的互联网医院——华中科技大学同济医学院附属同济医院互联网医院(以下简称同济互联网医院)，但在实践中发现质量管理方面尚不够完善，因此基于问题分析结果构建了互联网医院质量管理体系，并于2022年1月开始应用，效果良好，可为我国的互联网医院质量管理提供参考。

一、同济互联网医院在质量管理方面存在的问题

首先，由于建设初期对互联网诊疗服务的认识不够，医院对于互联网诊疗服务质量的监管力度不足，出现了医生回复患者较为随意或回复不及时，以及不按照要求书写病历等问题，患者满意度低。2021年，医生对图文咨询的24 h回复率仅为78.53%；回复内容大部分较为简单，52%的问诊记录中只有1条回复；90%的患者投诉为医生回复内容敷衍，对病情无帮助，没有及时书写病历等。其次，存在线上线下诊疗环节脱节、管理机制不健全问题。线上诊疗业务无法完全按照线下诊疗指南或标准化流程进行操作，在未明确制定互联网医院质量管理流程的情况下，无法对线上诊疗的基础质量、环节质量和终末质量进行有效管控[11]。最后，存在管理责任落实不到位问题，亟待设置专职管理部门并落实医疗质量管理的监管主体[12]。因此，亟须进一步推进互联网诊疗服务与线下诊疗服务的同质化管理，规范质量评价指标并健全诊疗监管体系。

二、互联网医院质量管理体系的构建

基于全面质量管理(total ，TQM) 理念[13]，结合互联网诊疗的特点，针对同济互联网医院既往质量管理中存在的问题，互联网医院管理办公室探索构建了多维度的互联网医院质量管理体系，以促进互联网诊疗服务健康发展，持续为患者提供安全、有效、舒适、经济、便捷的线上线下一体化互联网诊疗服务。该互联网医院质量管理体系包括互联网医院质量管理保障体系、线上线下一体化质控体系和互联网诊疗特色质控体系3个维度。

（一）互联网医院质量管理保障体系：

主要从完善互联网医院质量管理的组织保障（制度保障和人员监管等基础保障环节建立管理保障体系。

完善组织管理：

互联网医院应设立独立的管理部门，并明确其管理主体和职责。如设立互联网医院管理办公室，负责优化制度流程、运营管理、质量控制、系统建设需求规划、业务拓展、流程再造和医院多部门协同管理等。

健全规章制度：

出台互联网医院管理相关制度及部门管理职责等，尤其是互联网诊疗网络安全制度、信息系统管理制度等信息安全保障相关的制度，确保互联网医院管理有据可循。互联网诊疗平台按照医院现行临床科室框架进行设置，学科设置、操作权限、服务流程等均与线下诊疗保持一致。

落实人员监管：

应建立人员准入和退出机制，对提供互联网医院诊疗服务的人员实施准入资质审批制度，在医院注册执业且具有3年以上临床经验的医务人员，在通过考核后方可开展互联网医院诊疗；同时，对医务人员的依法执业、医疗质量、医疗安全、医德医风、满意度等情况进行考核，根据考核结果确定是否可继续开展互联网医院诊疗工作。

（二）线上线下一体化质控体系：

基于互联网医院线上线下一体化诊疗服务体系的特点，从基础质控、环节质控和终末质控3个方面建立线上线下一体化的质控体系。

基础质控：

一是建立线上线下一体化的号源管理体系，对线上图文咨询和视频问诊号源与线下门诊号源进行统一管理；二是对患者基础档案、历次病历的调阅等进行统一管理，以确保患者就诊信息的连续性；三是对检验检查项目实行统一在线预约管理，以减少患者来医院次数；四是执行统一的医护资质审批标准，对医生、护士、药师等角色设置不同的互联网医院诊疗权限。

环节质控：

一是通过合理用药监管系统，对线上处方与线下处方采用一致的审核规则，自动拦截不合理用药处方；二是线上医嘱的开立、修改与作废，以及既往检查数据的查看与引入的操作流程与线下门诊保持一致，医嘱模板可相互调用；三是采用一体化的线上线下病历书写质控，要求线上医嘱开具时必须首先书写病历，并保留线上病历的修改痕迹；四是患者的既往就诊病历、检查、检验报告等实现线上线下共享，以提升医生的接诊效率。

终末质控：

一是互联网医院设置和线下门诊相同的投诉渠道与客服体系，确保患者投诉和问题反馈渠道一致；二是将互联网医院服务量纳入科室和个人绩效考核，并对服务量、均次费用、均次药费等指标进行统一监管；三是通过实时运行监控大屏展示互联网医院的运行数据和投诉情况等，实现实时监管；四是将互联网医院每月的相关报表纳入门诊月度运行报告，定期反馈给科室并组织临床科室针对存在的问题制定整改措施。

（三）互联网诊疗特色质控体系：

根据互联网医院的诊疗特色，分别建立患者端、医生端和信息安全方面的质控体系。

患者端的质控：

患者须经过实名制认证才能发起线上问诊；针对复诊患者，要求其必须选择在我院的1次就诊记录，或者上传诊断明确的病历资料，如门诊病历、住院病历、出院小结及诊断证明等；在患者检验检查报告中出现危急值时，应实时通过线上平台提醒患者与医生，同时要求医生及时联系患者尽快到医院就诊。

医生端的质控：

医生须通过密码、验证码、人脸识别等方式实名认证登录，确保为医生本人接诊；对医患沟通过程中的文字、视频、图像等资料均进行存档管理，确保全过程痕迹可追溯，并和省级监管平台实时对接；针对需要开立医嘱的患者，在医生端强制要求书写病历，并对病历的所有修改记录进行留痕管理。

信息安全方面的质控：

建立互联网医院故障和医疗不良事件上报渠道；在数据共享方面，对数据访问权限、就诊记录保存期限、患者信息访问授权机制等与线下门诊采用同样的管理机制；在隐私保护方面，通过实名认证方式确保信息真实有效，对医生端、患者端的内容截屏采用添加当前使用人信息水印的管理模式。

三、互联网医院质量管理体系的应用与成效

2022年1月，同济互联网医院开始应用新构建的互联网医院质量管理体系，从组织管理架构、管理制度制定、信息系统建设、监督考评等方面对原有管理体系进行了优化。①完善组织管理架构：由院领导牵头成立同济互联网医院管理委员会，委员为各支持辅助部门主任和临床科室主任，委员会的主要职能是制定同济互联网医院的运行管理制度，组织开展互联网诊疗服务的监督管理，并设立互联网医院管理办公室负责日常工作。②制定管理制度：发布同济互联网医院诊疗管理办法，对互联网医院开展诊疗服务的全流程进行监管，覆盖了资质管理、诊疗过程管理、监督管理等方面；规定每个季度召开1次互联网医院运行分析会议，公布各科室情况，分析需要改进的问题并提出改进举措。③完善信息系统建设：根据管理制度的要求，每周召开信息系统建设专题会议，基于互联网医院质量管理中对于信息技术和安全等方面的要求与信息部门进行沟通，提出建设需求并跟进建设进度。④强化监督考评：统计互联网医院服务量、互联网医院接诊率、互联网医院处方开具率、互联网医院病历书写率、药品处方邮寄率、检查预约率、次均费用、患者投诉率等指标，并纳入门诊统一质控管理。

实施新的互联网医院质量管理体系后，同济互联网医院的服务数量和质量均有了较大提升，为医院的可持续发展提供了保障。截至2023年7月，同济互联网医院的注册患者达1 500万人次，开通互联网医院诊疗服务的医务人员有1 600余人，累计服务患者450万人次。其中，2022年的线上接诊量和处方开具数量分别为2 155 226人次和399 871张，均较2021年增长115%；线上开立检验检查单1 554 290人次，较2021年增长156%。医生对图文咨询的24 h内回复率由2021年的78.53%提升至2022年的91.10%。患者在互联网医院的年平均问诊次数由2021年的1.78次增加到2022年的2.33次；复诊患者选择互联网医院进行问诊和开立检查检验单的比例也由80.51%提升至82.64%，说明患者使用互联网医院的黏性增强，对互联网医院质量的认可度提高，在减少患者来院次数，提高其就诊效率的同时，也将更多的线下资源留给新患者，提高了门诊服务能力，提升了医院的运行效率。

四、讨论

质量和安全是互联网诊疗管理中的核心问题。随着互联网医院的高速发展，诊疗质量差、负性事件多、服务效率低、信息安全意识低等问题开始凸显，互联网医院的医疗质量与安全管理成为医疗机构关注的新热点[14,15]。同济互联网医院从互联网医院的诊疗特点出发，构建了多维度的互联网医院质量管理体系，其实施有效提升了互联网医院的服务水平。结合本研究结果和国内现状，我们对完善互联网医院的质量管理提出以下建议。

（一）完善互联网医院的管理架构。目前我国互联网医院的管理架构不统一，设置独立的专职管理部门，由医务部门或门诊部兼管，以及未设置任何管理部门等多种形式并存。建议在医院层面成立互联网医院管理委员会，并成立独立的互联网医院管理办公室，配备专职工作人员开展互联网医院的功能建设、服务流程优化、运营管理及质控考核等工作，以推进互联网医院的规范化和可持续性发展。

（二）推动互联网医院质量管理标准体系的构建。我国各互联网医院的建设标准、服务标准和质控标准等存在较大差别[16]。建议国家层面或者相关行业协会尽快牵头制定统一的互联网医院建设标准、服务标准和质控指标体系等，并形成标准化的评审评价体系，实施互联网医院的评审评级，不断规范互联网医院建设，促进其标准化发展。

（三）强化对互联网医院质量的监管与考评。我国部分互联网医院运行效果不佳互联网医院规范，存在建而不用造成资源浪费问题，建设、服务、运营、管理方面的标准不统一所带来的问题也日渐凸显，难以保障互联网诊疗的服务质量[17]。因此，需要进一步强化对互联网医院医疗质量的监管与考评。首先，国家与地方应制定更加完善和有针对性的政策与制度规范，加强对互联网医疗的准入资质审查，以及对诊疗质量和数据安全等方面的监督管理；其次，各省应建立互联网医院监管平台，明确监管主体、监管内容与监管手段，并重点监督医疗数据和患者信息的使用和储存情况，保障信息安全；最后，各互联网医院要根据医院实际情况，制定医疗质量考核指标体系，强化对医疗质量的考核管理。

（四）加强对互联网医院质量管理的实证研究。目前关于互联网医院医疗质量管理的研究以定性分析和经验总结为主，采用量化分析或定性定量分析相结合方法开展的实证研究较少[18]，今后还需强化。如针对某个病种，可将互联网医院就诊的服务质量、就诊效率、诊疗效果等与传统就医模式进行比较，以确定其优势所在；随着互联网医院智能化程度以及大数据分析技术等的提高，也可开展大数据分析，以不断提升研究效率，为互联网诊疗在疾病全病程管理、数字疗法应用等方面提供更多数据支撑。

参考文献（略）