16、药学人员开展处方审核活动出现违反《医疗机构处方审核规范》规定的行为的，由卫生计生行政部门予以处理。

17、医务人员经医院同意开展互联网诊疗活动发生医疗纠纷时，按照《中华人民共和国侵权责任法》、医疗卫生管理法律法规及我院相关规定予以处理。

18、医务人员未经医院同意，擅自开展互联网诊疗活动的，按照民事和刑事法律法规，承担相应的法律责任。

第五章 附则

19、国家尚未颁发互联网医院处方审核管理规范。本规范将根据国家相关管理办法和实施细则适时修订。

20、本办法由医务科、药剂科负责解释。

21、本办法自颁布之日起施行。

互联网医院合理用药管理制度

为促进临床合理用药，保障患者用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《互联网诊疗管理办法》、《医疗机构处方审核规范》等规定制定本制度。

一、本着安全、有效、经济的指导原则，针对患者的诊断结果，因病施治，选择适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。

二、在诊疗过程中要严格按照药品说明书和（或）《药典》所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，并根据病情变化、必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。更改、停用药物，必须在病程上做出分析记录。执行用药方案时要密切观察疗效，上报药物不良反应。

三、不得随意扩大药品说明书和（或）《药典》规定的适应症范围、给药途径、规定用量等。

四、有下列情形之一的，必须具备合理的科学理论基础，经相关专业组专家讨论后，提交药事管理委员会审批，并向患者告知药物超范围使用的依据、治疗的步骤、预后情况和可能出现的不良反应，经患者签署知情同意书后，方可使用。

1.因医疗创新确需扩展药品使用规定的；

2.医师通过用药指南、临床实践、专业讨论或循证医学文献报道，证实了"药品说明书之外的用法"；

3.在没有其他公认的更好的治疗手段的情况下；

4.患者个体差异的需要；

5.其他特殊治疗情况。

五、制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化，同时考虑药物的成本与疗效比，用最少的药物达到预期的目的。

六、联合用药应从尽可能减少毒副作用、对解除患者的病情有相加或协同作用的角度，慎重考虑患者病情和药物毒、副作用的利弊。

中西药联用应分别以中医理论和西医理论为指导，充分考虑中西药物的主辅地位、药物剂量、给药时间、给药途径等因素，力避违禁联用。

没有循证医学依据及明确临床适应症的药物严禁使用。

七、抗菌药物的临床使用，应当遵循《互联网诊疗抗菌药物使用管理制度》，根据《互联网诊疗抗菌药物使用规范》、《抗菌药物分类管理制度》等有关规定切实执行。

八、对毒、副作用较大的药物，特别是对中枢神经的毒、副作用，对治疗剂量和中毒剂量较近的药物，应详细告知、签署知情同意书。必要时嘱患者进行线下临床血药浓度监测，根据血药浓度监测的结果，实施个体化给药方案。

九、严格执行毒、麻、限、剧药品管理制度,保证特殊药品的使用安全。

十、对特殊群体（孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿）的患者用毒性较大的药物同时可能危及胎儿或婴幼儿的安全时，对疾病与用药应慎重考虑二者的利害关系，并和患者家属签订用药协议。

十一、对老年患者的用药应根据老年患者的各个器官情况合理选择药物，特别是对心脏、神经、肝、肾毒较大的药物应酌情应用或减少使用。

十二、严格按照《处方管理办法》要求，开具、调配和保管处方，处方书写、处方的剂量要求以及处方限量的有关规定，用药时间不可超过处方要求的限定时间；对新农合病人、医保病人、离休干部按照协议中的规定执行。

十三、临床用药的处方，应根据处方权范围，开具相应范围内的药品，不得超出权限开药。

十四、在处方调配时，应认真审查处方，做到"四查、十对"，发现不合理用药和（或）有配伍禁忌以及有超量用药的处方应退回处方医师。如因临床确实需要互联网医院在线处方审核规范，经处方医师重签名后，给予调剂。

十五、在审查处方时，如发现没有处方权的医生开方时，不得调剂。

十六、在发药时，应认真交待患者的用药时间、用药中的注意事项、用药方法、用药过程与食物的关系以及用药剂量，对中、西药物合用时，应具体交代中、西药物应分开用药的时间。

十七、对特殊药品的处方，应按有关的规定认真核对相关的证明，并做好记录。

十八、开展以合理用药为核心的临床药学工作，通过病例讨论、用药指导等方式指导医师和患者强化合理用药。及时收集药物安全性和疗效以及新药信息，出版药讯，为医师用药提供指导。

十九、开展不良反应监测工作，收集药品不良反应，定期进行分析评价。

互联网医院医疗安全（不良）事件和患者安全隐患报告管理办法

为了确保互联网医院的医疗安全，提高医务人员风险意识，及时妥善处理医疗不良事件及患者安全隐患，减少或避免医疗差错和事故的发生，促进从不良事件和差错中吸取教训，持续提高医疗服务质量，特制定本管理办法。

一、医疗安全（不良）事件和安全隐患的界定及内容

（一）医疗安全（不良）事件

本规定所称的医疗不良事件是指以下情况：

1. 在疾病医疗过程中由于诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；

2. 虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成损害，或有轻微后果可以康复的事件；

3药物不良事件及药品不良反应事件；

4. 其他医疗安全（不良）事件等。

（二）患者安全隐患

本规定所称的患者安全隐患是指以下情况：

1. 在线诊疗过程中发现存在缺陷或漏洞，但未形成事实的隐患事件；

2. 在线诊疗过程中不能确定是否存在过失差错，尚未造成明显损伤后果，但存在转化为不良事件可能性的事件；

3. 患者对在线医疗或服务不满意，可能发生纠纷或出现问题的事件；

4、其他患者安全隐患等。

二、报告要求及流程

（一）医疗安全（不良）事件报告流程

1. 医疗安全（不良）事件实行强制报告制度；

2. 当事医师有按本规定报告的责任；

3. 医疗安全（不良）事件发生后，当事医师得知信息后立即上报医事管理中心；

4. 造成死亡、伤残或重要器官功能损伤的严重医疗安全（不良）事件应在事件发生后立即报告医事管理中心；

5. 药品不良反应事件报告由药品配送企业负责上报国家药品不良反应监测中心，并同时报告互联网医院药事管理中心。

（二）患者安全隐患报告流程

1. 患者安全隐患实行主动报告原则；

2. 鼓励医务人员主动报告安全隐患。安全隐患当事人和任何发现安全隐患的人员，都有责任向医事管理中心报告。医事管理中心对于上报的安全隐患信息，只用作工作流程改进，不作为对医疗过失差错当事人处罚的依据；

3. 上报流程同医疗不良事件。

（三）处理流程

接到医疗不良事件和患者安全隐患报告后，由职能部门会同相关部门制定整改防范措施，并反馈报告人和相关部门，落实持续改进，同时由医事管理中心汇集和管理，上报上级卫生计生行政主管部门

信息系统使用管理规定

为确保正确、安全的操作信息处理设施，防止资产遭受未授权泄露、修改、移动或销毁，以及因操作原因造成的业务活动中断，特制定本制度。

1、信息系统操作原则：所有员工必须遵守各种信息处理设施的有关使用规定，并按照相关规定操作。未经授权不得操作信息系统，已授权用户必须在授权范围内使用信息系统，不得使用其他员工的权限操作系统，更不得恶意使用系统。

2、用户权限以够用、适用和集中统一、分级管理为原则，对医院信息系统用户权限进行规范管理。

3、在线医生的登录权限、执业范围由医务科批准后，由信息科开通权限，用户应保护自己的账号、密码，对自己的账号和密码负责，不得透露给他人只用。离职员工的账号密码应及时取消授权。

4、设备管理：计算机以及计算机的外围设备，不得随意挪换计算机内、外部配件。使用中出现技术性故障，应及时分析，对于人为操作不当、非正常使用软件、致电信息科由技术人员及时排查或维护维修。

5、使用管理：操作人员在使用计算机时，必须使用ID和口令登录系统，保持桌面清洁和离开锁屏等良好习惯。要严格遵守操作规程，注意爱护设备，保持清洁，使设备处于良好状态，下班时，务必关机切断电源。未经许可，使用者不可增删硬盘上的应用软件和系统软件，严禁使用计算机玩游戏，登录非法网站。

6、安全管理：计算机一些内部应用系统的数据资料列入保密范围，未经许可，严禁非相关人员私自复制，与互联网相连的计算机不得保存与工作有关的机密性文件与资料，涉及工作秘密的文字材料或信息不得在互联网上发布，或以电子邮件的形式发送。

互联网医院CA签名管理制度

为保障互联网医院业务符合《互联网医院管理办法》的相关规定，保障在线医疗业务的安全性、可靠性、责任可追溯，特制定本以下CA管理制度。

一、根据《互联网医院管理办法》，所有处方医师都必须经"电子实名认证"和"电子签名认证"，无"电子实名认证"和"电子签名认证"的医师无权开具处方。

二、电子处方样式、电子签名字样必须在审方中心备案。处方医师签名或加盖的专用签章未备案，处方不予通过。

三、建立可靠的责任认定机制，通过电子签名和时间戳技术，实现互联网医院任何操作和行为均可追溯， 有效防止内容否认、时间否认和行为否认，依此约束互联网业务的服务质量。

四、医疗数据是诊疗的基础，医院医疗信息系统须建立医疗数据的完整性保护机制，利用可靠的CA认证保证数据在产生、传输、 存储、整个业务周期过程中真实、完整、准确，保证"数出有源"。

五、CA认证必须符合《中华人民共和国电子签名法》、《卫生系统电子认证服务管理办法》及相关标准规范要求。

互联网医院医师岗位职责

为规范互联网诊疗活动，保障医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《互联网医院诊疗管理办法》等法律法规及国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合颁布的《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》（国卫医发【2018】25号）的相关要求，制定医师岗位职责。

一、互联网医院医师应具备

（1）依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，中级以上职称。提供服务的医师，应当确保完成主要执业机构规定的诊疗工作；

（2）取得执业医师执业证书并注册在我院的医师；

（3）取得门诊出诊资质的医师；

（4）经我院互联网医院诊疗相关培训并考核合格的医师。

二、依托互联网等信息技术，按照国家及医院相应法律法规等要求逐步开展健康咨询、院后随访、用药指导、线下诊疗建议或转诊、会诊建议、线上诊疗等工作。

（1）医药健康咨询；

（2）普通常见病、慢性病的患者的复诊；

（3）各类手术后、危重症经规范治疗后，需康复医疗或定期复诊的患者；

（4）预约转诊、会诊服务；

（5）患者的随访管理；

（6）家庭医生的签约服务；

（7）卫生计生行政部门规定的其他服务。

参与互联网诊疗的执业医师，按照以下规定开展互联网医疗服务工作：（1）遵守《执业医师法》规定的医师在执业活动中应履行的义务；应当遵循临床诊疗指南和临床技术操作规范有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理用药、合理治疗；

（2）执行首诊医师负责制，亲自询问病史、阅读检查报告，做出初步判断；

（3）医务人员开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。患者可以在线查询检查检验结果和资料、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。

（4）不隐瞒、误导或夸大病情，不过度医疗；在没有足够信息支撑判断时，不能做出线上诊疗行为；

（5）应当严格遵守《处方管理办法》等处方管理规定。在线开具处方前，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。

所有在线诊断、处方必须有医师电子签名。处方经药师审核合格后方可生效。不得在互联网上开具麻醉药品、精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。为低龄儿童（6岁以下）开具互联网儿童用药处方时，应当确定患儿有监护人和相关专业医师陪伴。

（6）进一步检查诊断未明确者，应申请线上转诊、会诊，或者建议线下医院就诊；

（7）怀疑可能是传染病病例，建议患者立即到就近的实体医疗机构就诊；

国家法律、法规、规章规定的其他职责和从业规范。

三、医务人员及信息管理人员应当严格执行信息安全和医疗数据保密的有关法律法规，妥善保管患者信息，不得非法买卖、泄露患者信息。发现有患者信息和医疗数据泄露情况时，应及时向医务科及信息科报告，及时采取有效应对措施。

医务人员在开展互联网医疗服务过程中，必须遵循《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《护士条例》等法律、法规行为的，按照有关法律、法规规定处理。

互联网医院护理人员岗位职责

为加强互联网医院护理人员管理，提高护理质量，保障医疗和护理安全，保护护士的合法权益，制定护理人员岗位职责。

一、互联网护理人员具备服务资质应该至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称（部分项目如PICC维护必须要求护士具备相应资质）。能够在国家电子注册系统中进行查询。违反相关法律法规，存在不良执行行为记录的护士不得提供"互联网护理服务"。

二、依托互联网等信息技术，按照国家及医院相应法律法规等要求逐步开展工作，以"线上咨询服务，线下上门服务"的模式提供护理服务，服务对象是我院服务的人群范围。重点人群是我院复诊患者、护理专科门诊患者、出院患者以及社区高龄和失能老年人、康复期患者和终末期患者等行动不便人群互联网医院在线处方审核规范，内容涵盖了慢性病管理，康复护理，专项护理，健康教育，延续护理。

1.线上咨询服务：具备专科护理经验的护理人员为服务对象进行专业护理健康宣教及病情咨询指导。当患者病情出现变化或存在其他不适宜在线诊疗服务的，护士应当引导患者到实体医疗机构就诊。

2.线下上门服务：

2.1服务对象申请护理项目前，护士要对申请者进行首诊，对其病情和健康需求进行全面评估，评估认为可提供互联网护理服务的，可派出具备相应资质和技术能力的护士提供服务，签订知情同意书，明确告知患者服务内容，流程，双方责任和权利以及可能出现的风险等。

2.2护士在执业过程中，应当严格遵守有关法律法规，执业道德规范和技术操作标准，规范服务行为，保障医疗质量和安全，发生意外事件，立即启动应急预案。并应按医院相关规定上报与处理。

2.3互联网护理人员应保护服务对象的个人隐私和信息安全，服务行为全程留痕追溯，服务过程中遇急诊对象时，应及时告知服务对象就近的医院上门就医。

2.4 对于线下开展的护理诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范（试行）》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。

互联网医院药师的岗位职责

一、自觉遵守《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《医疗机构处方审核规范》及《**医院处方点评制度》等有关法律法规、规章制度，不得违反法律法规、违反互联网医院各项规章制度。

二、在药剂科科主任领导和主管药师指导下，根据自己的权限对互联网医院处方进行合理性审核，对处方的正确性负责，不得越权审方。

三、对互联网医院处方存在用药不合理的，要及时反馈医生，说明不合理原因，并提出修改意见。

四、定期整理完善互联网医院药品目录中的药品数据，保障药品的全面性。

五、对互联网医院中患者反馈的药品不良反应，要及时了解情况并上报，保障患者用药的安全性。

六、用药咨询应及时回复并给予相应的用药教育，必要时可给予适宜的就诊建议。

互联网医院质控员职责

一、工作概要

负责互联网医院规章制度督促落实和医疗文书书写质量管理工作、负责定期分析监测数据和提出改进建议，使之符合医院宗旨。

二、请示上报

分管副院长

三、工作职责

1. 质量管理

1.1 根据《互联网医疗质量管理办法（暂行）》设定的评价指标，定期巡视实施医务人员的互联网诊疗行为，收集指标数据和分析资料，并上报医院互联网医疗质量管理小组和相关科室；

1.2 根据《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范实施细则》定期督导互联网医疗文书书写质量，并及时反馈相关科室；

1.3 定期督导互联网医疗制度落实情况；

1.4 负责定期汇总监测数据、分析，并向互联网医疗质量管理小组提出预防和控制建议；

1.5 保持与各相关部门良好的工作关系，协助完善互联网医疗质量体系的建设。

四、岗位要求

1. 素质能力

1.1 明确医院的使命和服务理念，以主人翁的姿态热情接待每一位来访者，能体现对工作热情、真诚的职业形象。

1.2 遵守上下班工作制度，工作时间不做与工作无关的事情，在科内做好表率作用。

1.3 服装整齐清洁，着装及发型符合职业要求。

1.4 熟悉并遵守医院的各项规章制度，保守工作岗位所要求的机密。

1.5 掌握医疗质量安全管理相关专业知识和工作经验，熟练运用质量管理理论、技能、工具和方法，使医院管理工作不断提升。

1.6 熟悉卫生行政部门制定的标准。

1.7 工作注重细节、具有较强的计划性、预测性及判断能力。

1.8 愿意接受上级领导临时指派的工作任务。

互联网医院医务管理员岗位职责

1、起草互联网医院医务管理相关的规章制度，并监督执行情况，持续提高医疗质量。

2、组织实施互联网医院的相关业务计划，做好相应的人员培训、服务质量管理等。

3、负责协调各临床业务科室的工作关系，尤其落实互联网医院的医生排班安排。

4、对于突发性事件要及时组织调查、讨论并落实应急处理，事后总结提升。

5、定期检查医生在网络门诊的线上服务质量，包括但不仅限于话术、态度、处方、病历等相关内容。

互联网医院系统管理员岗位职责

1、在部门主管领导下，负责医院信息系统的安全管理， 从规范上、技术上做好医院信息系统安全保障工作，确保医院信息系统安全、稳定。

2、贯彻和落实上级和医院相关管理制度，负责系统的运行和维护管理。

3、严格用户权限管理，维护系统安全正常运行。

4、负责对所管辖的服务器操作系统进行安全配置，并定期对所管辖的服务器操作系统进行安全检查。

5、认真记录系统安全事项，及时记录并向信息安全人员报告安全事件。

6、对进行系统操作的其他人员予以安全监督。

7、完成领导交办的其它工作。

互联网医院信息安全管理员岗位职责

1、在部门主管领导下，负责医院网络信息安全的管理， 从规范上、技术上做好医院网络信息安全的保障工作，确保医院网络信息安全。

2、贯彻落实上级及本单位相关管理制度，开展网络信息安全管理。

3、组织开展网络信息安全体系建设，组织实施信息安全管理工作，制定和落实安全策略。

4、组织开展信息系统等级保护和安全风险管理工作，开展关键业务系统的应急演练工作。

5、实施全院IP地址规划、设置、管理工作。

6、落实防病毒系统等信息安全措施及日常管理工作，实施防火墙、入侵检测、审计等安全专用设备的日常维护和运行管理工作。

7、落实医院服务器、存储、交换机、UPS等关键设备的日常管理，确保这些设备稳定、安全运行。

8、完成领导交办的其它工作。

互联网医院突发事件应急预案

互联网医院系统工程在我院的大力开展使信息数据高度集中，因此也容易因为系统故障导致整体性信息流的瘫痪、丢失等严重现象发生。因此，未雨绸缪，防患未然，建立完善、可行的紧急故障应急预案是非常必要的，特制定本预案如下。

一、 紧急故障的定义：

本预案所指的紧急故障指的是由于各种原因导致整个互联网业务或局部网络不能运行，互联网用户无法正常访问系统，各终端完全不能访问数据库，不能处理任何医疗工作的故障现象。

根据故障严重程度分为三类：

一类故障：核心交换网络瘫痪、服务器不能工作；光纤损坏；主服务器数据丢失；备份盘损坏；服务器工作不稳定；局部网络不通；数据被人删改；重点终端故障；规律性的整体、局部软、硬件故障。

二类故障：单一终端软、硬故障；单一病人信息丢失；偶然性的数据处理错误；某些科室违反工作流程要求。

三类故障：各终端由于不熟练或使用不当造成的错误。

针对上述故障分类等级，处理方案如下：

一类故障——由信息科室上报信息安全小组，由信息安全小组组织恢复工作

二类故障——由工程人员上报信息科主任，由信息科集中解决。

三类故障——由工程人员单独解决，并详细登记情况。

二、 网络整体紧急故障的首要工作：

1、当信息科一旦确定为网络整体紧急故障，首先是立刻通知信息科主任。信息科主任应立即按上报程序向院领导汇报，并将消息转告安全员。信息科应马上组织恢复工作，并充分考虑到特殊情况如节假日、重大会议、航班车次、人员外出及医院的重大活动对故障恢复带来的时间影响。安全员接到消息后，立即通知应急响应小组，由应响应调小组根据故障排除的可能性进行工作协调。

2、针对故障不同类别紧急故障分别制定相应应急措施如下:

2.1基础设施故障应急措施：

基础设备主要指机房物理环境电力、精密空调等故障可能导致业务停机等风险应急处置，具体如下：

2.1.1电力应急措施：

医院四楼主机房关键设备均采用UPS、市电双路冗余供电模式，UPS由负二楼UPS机房UPS主机输出，UPS主机一主一备，发生故障可自动切换；

当发生市电电力故障，UPS逆变启动，UPS供电时间约90分钟；

另医院备有柴油发生机，因市电停电，柴油发电机启动，供电时长约3小时；

2.1.2精密空调应急措施

医院主机房备有4台精密空调，正常情况开机不少于2台，因故障维修停机启用备用精密空调。

2.2网络故障应急

针对关键交换机、服务器等节点故障，应急处置如下：

2.2.1交换网络应急：医院核心交换机、汇聚交换均采用双机冗余方式，关键接入采用双链上行方式，确保基础网络安全；另外备备核心交换机一台、汇聚交换机两台、接入交换4台，以应对交换系统一时故障无法修复情况。

2.2.3、服务器应急：医院主业务HIS采用异地实时灾备方式，互联网业务采用金蝶第三方业务云平台方式，有效地确保主体运营安全。另医院自有互联网接口应用服务器采一主一备方式，发生故障时手工切换。

2.2.3、链路故障应急

医院社保出口采用一主、一备方式，发生链路故障时自动切换；另医院互联网出口采用专线+ADSL冗余方式 ，以确保出口安全。

因出口故障导致互联网业务中断时，通过微信、短信或电话方式及时推送或告知患者转传统方式。

2.2.4、对于蠕虫病毒、网络攻击、勒索病毒等造成大范围传播及数据破坏的网络与信息安全事件时，应及时由信息安全领导小组上报上级主管部门及网监部门，并第一时间保护好现场。

三、手工业务应急

当发现网络整体故障时，根据故障恢复时间的程度将转入手工工作的时限明确如下：

1、 30分钟内不能恢复——门诊收费、挂号、药局转入手工。

2、 6小时内不能恢复——原则上将医生工作站、护士工作站、中心摆药室、入院、急诊检查、手术室、医技检查转入手工（具体实行时间及步骤由医务科护理部通知）。

3、 48小时以上不能恢复——将出院核算转入手工。

四、后期处置

系统恢复正常运行后，应急响应小组对事件造成的损失、事件处理流程和应急预案进行评估，对响应流程、预案提出修改意见，总结事件处理经验和教训，撰写事件处理报告，同时确定是否需要上报该事件及其处理过程，需要上报的应及时准备相关材料，上报相关部门。

管 理 制 度